Wniosek o udzielenie dofinansowania

DOCWNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST.doc

Świerczów, ……………………………

Wójt Gminy Świerczów

WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA NA USUWANIE WYROBÓW ZAWIERAJĄCYCH AZBEST

I. Dane dotyczące wnioskodawcy:

1. Imię i nazwisko:…………………………………………………………………………………………..
2. Adres zameldowania:........................................................................................................
3. Nr telefonu:…………………………………………………………………………..
4. Seria i nr dowodu osobistego:………………………………………………………..
5. PESEL………………………………………………………………………………..
6. NIP…………………………………………………………………………………...

II.Wnioskuję o przyznanie dotacji celowej na  zadanie inwestycyjne związane z wymianą pokryć dachowych lub elewacji oraz z transportem i utylizacją wyrobów azbestowych.

     1. Adres nieruchomości, na której znajdują się wyroby azbestowe:……………
     2. Nazwa obrębu i nr działki:……………………………………………………….
     3.  Tytuł prawny władania nieruchomością:……………………………………….
      (własność, współwłasność, umowa użyczenia, umowa dzierżawy, użytkowanie wieczyste, najem)

4.  Ilość wyrobów zawierających azbest, które zostaną unieszkodliwione w m²: …………                                                                                                            

III. Załącznik do wniosku:

1. Dokument potwierdzający tytuł prawny do nieruchomości związanej z ww. inwestycją

2. Dokument potwierdzający uprawnienie do reprezentowania wnioskodawcy przez osobę

    podpisującą wniosek – pełnomocnictwo.

V. Oświadczam, że:

1. Zapoznałam/em się z treścią i akceptuję Regulamin przyznawania dofinansowania na usuwanie wyrobów zawierających azbest.
2. Prowadzę/nie prowadzę działalność gospodarczą.*
3. W terminie co najmniej 30 dni przed wykonaniem prac polegających na usuwaniu wyrobów zawierających azbest, zgłoszę powyższy fakt w Starostwie Powiatowym w Namysłowie

VI. Wyrażam zgodę:

a) aby Gmina Świerczów dysponowała w moim imieniu środkami na opłacenie faktury VAT za wykonane roboty i przekazała je na konto Wykonawcy,

b) na przeprowadzenie oględzin na mojej nieruchomości przez pracowników Gminy Świerczów w celu stwierdzenia czy przedsięwzięcie związane z usuwaniem wyrobów zawierających azbest jest realizowane lub zostało zrealizowane prawidłowo,

c)na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Gminy Świerczów niezbędnych przy udzielaniu dotacji (zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych).

                                                                                                   ……………………………………

                                                                                                      (data i podpis wnioskodawcy)

* niepotrzebne skreślić