Informacja dla mieszkańców, którzy będą się szczepić

Osoby, które zamierzają się zaszczepić przeciw COVID – 19, przed wizytą u lekarza realizującego szczepienie muszą wypełnić „Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19” , który muszą mieć ze sobą w dniu szczepienia. Druk ww. formularza można otrzymać:

  1. w Urzędzie Gminy w Świerczowie, pokój nr 5, lub
  2. wydrukować ze strony internetowej www.swierczow.pl (zakładka szczepienia przeciw COVID – 19 informacje), lub
  3. w Niepublicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej A.M – MED, ul. Opolska 2 w Świerczowie.

Ponadto osoby korzystające z transportu powinny załączyć stosowne oświadczenie o posiadanym aktualnym orzeczeniu o niepełnosprawności w stopniu znacznym o kodzie R lub N lub I grupę wg druku „Oświadczenie o potrzebie zapewnienia przez gminę transportu na szczepienie”. Druk formularza można otrzymać w sposób opisany powyżej.

 

Wójt Gminy Świerczów
  Barbara Bednarz
    

Załączniki:

DOCXOświadczenie o potrzebie zapewnienia przez gminę transportu na szczepienie
DOCXKLAUZULA INFORMACYJNA RODO.docx
PDFKwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19